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QUE PUIS-JE SAVOIR ?

S’essayer à déchiffrer l’époque

Articles avec #clinique et pratique en institution catégorie

Terra Nova, n’oubliez pas ce que parler veut dire !

Publié le 25 Mars 2014 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

Le collectif PasdeOdeconduite critique le rapport du think tank Terra Nova sur la lutte contre les inégalités dans les crèches. Si les praticiens relèvent « l'intention louable de favoriser la future réussite scolaire des tout-petits », notamment par le développement du langage, ils s'inquiètent des effets anxiogènes d'une sur-stimulation selon un modèle-type qui minimiserait les vertus éducatives du jeu et l'individualité de chaque enfant.

C’est dans ce contexte que Mediapart publie une lettre ouverte de Sylviane Giampino, psychologue petite enfance et psychanalyste, Bernard Golse, pédopsychiatre, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, chef de service au CHU Necker, Paris, Evelyne Lenoble, pédopsychiatre, responsable de l’Uppea-CRTLA (centre référent pour les troubles du langage et des apprentissages), hôpital Sainte-Anne, Paris, Anne Masson, orthophoniste et Pierre Suesser, pédiatre en protection maternelle et infantile.

Qui ne souscrirait à l'objectif de lutter contre les inégalités sociales dès la crèche ? Et à celui d'offrir le cadre le plus propice au développement et à l'éveil des tout petits ? S'il y a accord entre le collectif Pasde0deconduite et Terra Nova sur le but, le propos du rapport La lutte contre les inégalités commence dans les crèches (janvier 2014) de Terra Nova interroge les praticiens de la prévention et ceux qui accompagnent les enfants en difficulté dans leur développement : sur quels constats s'appuie-t-il, quels moyens se fixe-t-il pour y parvenir ? Nos crèches auraient surtout, à le lire, des préoccupations sanitaires et de sécurité, à la rigueur de développement affectif et de sociabilité, mais pas d'éducation ? Et de poser comme indication que les tout-petits « ont besoin d'être stimulés de manière méthodique pour leur développement » : illustration, il faudrait « faire de tout moment de la journée ou de toute activité une occasion de stimulation linguistique » et, à propos de la lecture de livres aux tout-petits, « l'adulte ne raconte pas une histoire, il sollicite l'enfant ».

L'éducation serait absente des objectifs actuels des crèches ? Les textes officiels sont pourtant là qui prévoient que les établissements « contribuent à l'éducation [des enfants accueillis] ». Mais surtout, comment Terra Nova peut-il ignorer le profond mouvement initié dès les années 70 qui a métamorphosé les crèches, de lieux de garde en lieux d'accueil, ouverts à toutes les nouvelles approches pédagogiques et psychologiques pour accueillir et accompagner les jeunes enfants, suivant les travaux de Myriam David, Geneviève Appell, Françoise Dolto, Hubert Montagner, et tant d'autres ? S'agirait-il, par un argument d'autorité, d'imposer un modèle-type au détriment d'une diversité d'expériences, en misant sur la « systématisation et capitalisation des bonnes pratiques qui permet leur transposition » à partir des « expériences qui ont fait leurs preuves et qui méritent d'être généralisées » ?

Ainsi le développement langagier mobilise, à juste titre, les auteurs du rapport. Ils mettent en avant « Parler bambin », programme de « stimulation linguistique » qui prévoit notamment d'organiser des ateliers-langage destinés à des « parleurs tardifs » repérés dès 24 mois. Selon les promoteurs de « Parler bambin », « l'acquisition de langage dépend principalement des inputs de langage simplifiés et adaptés fournis par les adultes ». L'entrée dans le langage reposerait donc sur une stimulation externe, plutôt que de prendre source dans le désir mutuel de relation entre l'adulte et l'enfant. « Une évaluation scientifique rigoureuse » a montré, nous apprend le rapport de Terra Nova, que le niveau de langage des enfants concernés a significativement progressé, pour l'étendue du vocabulaire, l'usage grammatical et la longueur moyenne des phrases. Pourtant le rapport omet de préciser ce qu'en toute rigueur les chercheurs qui ont élaboré la méthode ont publié : on ne retrouve ces progrès ni « en langage spontané » ni « dans une situation où ces acquisitions ne sont pas sollicitées, requises ou pas attendues », c'est-à-dire à la maison. Et que dire, alors que l'objectif de « Haute qualité éducative » des crèches est abondamment invoqué, des deux seules demi-journées de formation « théorique et pratique » offertes aux professionnels, en « psychologie développementale et sociologie » ?

Comment s'étonner des limites de ce programme, sachant qu'entrer dans le langage et la parole c'est avant tout, à partir des premiers échanges dans la langue maternelle, entrer en relation bien plus que procéder à la simple désignation d'actions ou d'objets ? Le langage ne véhicule pas seulement l'information, il n'est pas uniquement outil technique de communication mais il exprime les premières représentations qui permettront à l'enfant de développer sa subjectivité naissante et ses capacités de symbolisation. L'enfant apprend à parler en partageant avec les autres enfants et les adultes du plaisir – ou du déplaisir –, s'appuyant sur les supports langagiers divers qui véhiculent affection, sens, humour, images, sentiments, comme par exemple la peur, la jalousie... Sont minimisées dans le rapport les vertus éducatives du jeu, du chant, des comptines, de la poésie, du rire..., où l'acquisition de mots se fait au travers du désir de relation avec l'autre. Les praticiens de la petite enfance s'interrogent à cet égard sur le risque de trop pédagogiser l'entrée dans le langage, et de cibler uniquement chez certains enfants d'éventuelles difficultés de langage, là où il y a surtout intérêt à soutenir des environnements globalement sécures, matériellement et affectivement, pour ces enfants et leurs familles.

Le développement d'un enfant est un ensemble. Une approche prévenante de la prévention met également en garde contre les pratiques de sur-stimulation précoce, visant prématurément l'acquisition de conduites langagières ou comportementales adaptatives : l'intention louable de favoriser la future réussite scolaire des tout-petits, maintes fois exprimée dans le rapport, passe ici par une pression sur des enfants encore petits. Les effets pathogènes de cette précipitation auxquels s’ajoutent les effets anxiogènes de ces évaluations se transmettent en cascade, des professionnels sur les parents et les enfants, des parents sur les professionnels, et viennent parasiter la relation des enfants à leur entourage familial et social. La petite enfance est caractérisée par une porosité et une réactivité très spécifique aux paroles et attentes des adultes, aux comparaisons avec les autres enfants. Se sentir mesuré inquiète les enfants, qui peuvent réagir par de l’agitation ou de l’inhibition ou par une peur de décevoir et une insécurisation face à ceux qui devraient les rassurer.

Ne frise-t-on pas un formatage éducatif obsessionnel en termes de pré-apprentissages scolaires, lorsqu'il est proposé aux parents de « répliquer à la maison les exercices », anticipant inconsciemment les séances douloureuses des futurs devoirs après l'école ? Ne prend-on pas le chemin d'une standardisation hasardeuse des pratiques d'accueil du tout petit, avec cette volonté affichée de « répliquer » urbi et orbi des programmes dont « l'efficacité scientifique » est évoquée avec bien plus de prudence par leurs initiateurs que par les responsables politiques qui s'en font les hérauts. N'expose-t-on pas les tout-petits au risque d'une réification performative du langage, pourtant fondateur de notre humanité dès la petite enfance, en ignorant ce que parler veut dire ?

Nous voici ramenés aux écueils entre lesquels nous naviguons pour l'accueil des tout-petits : nous voulons à la fois leur offrir l'environnement riche et stimulant permettant aux capacités formidables du tout petit de s'épanouir, et en même temps nous savons que l'anxiété de l'avenir dans la société actuelle pousse à toujours plus de sur-stimulation précoce, au risque de fabriquer des « hyperactifs », à un âge où l'hétérogénéité des parcours de développement est très importante. C'est-à-dire qu'il nous faut savoir à la fois repérer les enfants qui sont sévèrement entravés dans leur développement pour leur apporter toute l'aide nécessaire, mais aussi savoir respecter les rythmes individuels avec leurs à-coups, car la psychologie du développement nous enseigne qu'un certain zèle préventif face des perturbations passagères peut être contre productif.

Quelles pistes alors pour lutter contre les inégalités sociales dans les crèches ? Certainement promouvoir un haut degré de qualification des professionnels dans les domaines pédagogique, psychologique et somatique du développement des jeunes enfants. Mais aussi améliorer les taux d'encadrement et diminuer la taille des groupes d'enfants. Deux mesures favorables à la prise en compte professionnalisée de chaque enfant dans son individualité, base pour assurer un accompagnement sécure de son développement psychique et cognitif, qui profite à tous mais particulièrement aux enfants vivant dans des milieux socialement défavorisés. Egalement élargir et faire appliquer les dispositions spécifiques de la législation existante qui permettent de réserver des places en crèche aux enfants dont les parents sont engagés dans un parcours d'insertion sociale et professionnelle ou dont les ressources sont modestes. Le gouvernement élabore actuellement une réforme du décret dit « Morano », il a donc l'occasion de reprendre ces propositions à son compte.

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Donner asile

Publié le 16 Novembre 2012 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

On me rapportait récemment le cas de Mme X aux prises avec des pensées délirantes se développant autour de la conviction qu’elle allait tuer ses proches, son compagnon, ses enfants. L’analyste jungien qui la recevait lui aurait répondu qu’il ne pouvait rien pour elle, la laissant totalement seule face à son désarroi.

Fortement angoissée par la certitude qu’elle pouvait commettre un meurtre, elle partit se réfugier chez un ami qui, jugeant son état très inquiétant, l’accompagna aux Urgences Psychiatriques. Faute de place disponible, Mme X ne put y être accueillie et fut renvoyée chez elle. Dans les jours suivants, son état ne s’améliorant pas, elle fut de nouveau adressée aux Urgences où on lui donna le même type de réponse. Ce n’est qu’après quatre ou cinq recours à ce service qu’enfin, la décision fut prise de l’hospitaliser en psychiatrie.

 

Cette situation est exemplaire de la limite inhérente à toute thérapeutique individuelle qui ne comporte pas cette réponse pratique, pragmatique qu’est un accueil dans une institution hospitalière ou de soins. Il est des phénomènes qui surgissent dans la clinique et qui, par leur nature, nécessitent une réponse qui vaille comme refuge, asile, abri et pas seulement comme écoute. Ici, c’est la clinique qui décide des modes de réponse puisque, à un moment donné, il devient urgent d’accueillir un insupportable auquel on peut donner l’hospitalité.

Asile : le mot tire son étymologie de l’adjectif grec asulos « qu’on ne peut saisir », de a privatif et de sula signifiant « butin ». Il signifie « lieu sacré » et son dérivé asulia correspond à un privilège accordé à un ambassadeur ou un athlète par des cités étrangères qui le mettait en sûreté, lui et ses biens. La langue classique en fera un « lieu quelconque où l’on peut se mettre à l’abri d’un danger » avec une valeur de « défense, sauvegarde ».

Donner asile à l’insoutenable, à l’intraitable, voilà donc la fonction première de ce lieu quelconque qu’est une institution d’accueil. Elle précède la fonction  thérapeutique de l’institution, elle est une nécessité conditionnée par l’insupportable qui, dans un sujet, est dû à sa condition humaine.

Cette thèse, développée par Alfredo Zenoni dans L’autre pratique clinique (Érés, 2009), véritable manuel de  psychanalyse appliquée qu’il faudrait donner à chaque salarié embauché en institution (en même temps que son contrat de travail), implique qu’un sujet, quoique hospitalisé en psychiatrie ou accueilli dans un Itep, par exemple, pour y être soigné, faire une thérapie l’est aussi, essentiellement, à cause du fait que, dans sa vie, quelque chose d’insupportable en lui exige cette réponse. La première raison d’être de l’institution n’est pas le traitement de la psychose (sans quoi tous les sujets psychotiques devraient s’y trouver), elle existe d’abord en raison de la part d’intraitable et de socialement invivable qui, dans le sujet, demande à trouver asile et refuge. L’institution se substitue au lien social devenu impossible.

 

Concevoir l’hospitalisation d’un sujet ou son admission en Itep indépendamment de tout but ou projet thérapeutique présente l’intérêt de distinguer deux dimensions : celle du soin psychiatrique ou psychologique qui répond au droit d’un individu d’être soigné, protégé, assisté même si ça n’est pas sa demande, et celle du sujet. Or, la notion de « thérapeutique » ou de « psychothérapie » confond fréquemment ces deux aspects. C’est justement quand la cause de l’institution n’est pas effacée par son projet thérapeutique que le sujet a une chance d’être pris en compte.

On pourra lire sous la plulme d'A. Zenoni (en particulier, dans les pages consacrées à la fonction sociale et au champ clinique de l’institution) comment la seule focalisation sur le projet thérapeutique peut avoir pour effet de négliger la question du sujet. Cela se vérifie souvent lors des études de situation clinique réalisées dans le travail dit de supervision.

 

C’est à partir du moment où cette question de la raison de l’institution, du pourquoi de son existence est prise en compte, donc à partir du moment où l’on fait place à la cause de la présence du sujet en son sein, qu’il est possible d’envisager une autre façon de travailler.

En effet, chaque praticien qui intervient, qu’il soit psy, infirmier ou éducateur, est confronté au même réel. Ce réel, le même pour chacun, ne se découpe pas en tranches selon les spécialités. Il n’y a pas le réel du psychologue, différent du réel de l’éducateur ou de l’infirmier ou de l’orthophoniste. Le réel dont il s’agit est celui de la cause, à l’origine de l’existence de l’institution et à l’origine d’une autre façon de pratiquer, la pratique à plusieurs qui, tout en étant « une », met en avant la position singulière, l’inventivité de chaque intervenant.

Or, l’inventivité sera d’autant plus féconde qu’on ne fera pas appel au savoir spécialisé de chacun, appris dans les écoles et les formations. La construction d’un cas sera possible à partir du moment où chacun pourra mettre de côté, se déplacer par rapport à ce qu’il a acquis comme savoir dans ses études, ses lectures.

Pour que cela fonctionne, il en faut au moins un qui soutienne cette orientation impliquant un certain renoncement à l’idéal psychothérapeutique et à une mise entre parenthèses du désir de gouverner, d’éduquer voire de psychanalyser. Pour cela, il faudra, à cet « au-moins un », être plus souvent sur le terrain que dans son bureau, faire partie de l’équipe, du « plusieurs » qui élabore la clinique. Il lui faudra susciter chez chacun le désir de baigner dans le même bain clinique, celui qui consiste à s’interroger sur la cause de la présence du sujet dans l’institution et sur le ravage qu’opèrent en lui les pulsions de destruction alors que, le plus souvent, c’est « le discours sur notre travail, notre méthode, notre projet » qui mobilise les énergies.

 

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La psychiatrie biologique : une bulle spéculative ? (fin du résumé)

Publié le 10 Avril 2012 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

Plusieurs auteurs américains ont dénoncé l’influence de l’industrie pharmaceutique dans la médicalisation excessive de la souffrance psychique. Mais, l’intensité de la médicalisation dépend aussi des règles sociales : aux États-Unis, si un enfant américain a des difficultés scolaires, il a droit à une assistance personnalisée à condition qu’il ait été diagnostiqué comme souffrant d’un trouble handicapant comme le TDAH.

D’où l’hypothèse de F. Gonon : l’intensité de la médicalisation des troubles psychiques pourrait dépendre aussi du type de démocratie. Dans les pays anglo-saxons où l’égalité est pensée comme égalité des chances à la naissance alors qu’en Europe continentale l’égalité est plutôt conçue comme égalité des places, la psychiatrie biologique serait utilisée pour démontrer que l’échec social des individus résulte de leur handicap neurobiologique.

Il en résulte que la politique américaine de santé mentale risque d’être lourde de menaces pour les plus défavorisés.

La question se pose ainsi à propos de l’augmentation importante de la prescription d’antipsychotiques chez les enfants américains : en 10 ans, elle est passée de 0,27% des enfants à 1,44%. Or, les effets à long terme de ces médicaments sur le développement psychique et intellectuel de l’enfant sont mal connus et les effets secondaires ne sont pas anodins. Aux Etats-Unis, leur prescription n’a été approuvée par l’autorité régulatrice que pour certaines indications (schizophrénie précoce, manie, irritabilité associée à l’autisme). Quid de l’avenir des enfants traités par cette thérapeutique alors que 75% d’entre eux ne relèvent pas de ces diagnostics ?

 

Depuis une trentaine d’années, les inégalités sociales ont beaucoup augmenté aux Etats-Unis avec un taux d’incarcération multiplié par plus de cinq, alors que dans le même temps, étaient réduites l’offre publique de soin en santé mentale ainsi que les aides sociales. Ces facteurs ont probablement contribué à augmenter la prévalence des troubles psychiatriques aux États-Unis, en particulier chez les plus défavorisés.

D’autre part, malgré des budgets en expansion, notamment pendant la «décennie du cerveau» au cours des années 1990, les recherches en psychiatrie biologique n’ont que très peu bénéficié à la pratique clinique.

Pour F. Gonon, cette politique globale concernant le soin et la recherche en santé mentale est inefficace et sa persistance depuis trois décennies suggère qu’elle est moins guidée par les faits que par la défense implicite de l’idéal anglo-saxon qui privilégie l’égalité des chances.

 

Le neurobiologiste Marc Jeannerod pointait ce  paradoxe lié à l’enracinement du sens dans le réel biologique : «l’identité personnelle, bien qu’elle se trouve clairement dans le domaine de la physique et de la biologie, appartient à une catégorie de faits qui échappent à la description objective et qui apparaissent alors exclus d’une approche scientifique. Il n’est pas vrai qu’il est impossible de comprendre comment le sens est enraciné dans le biologique. Mais le fait de savoir qu’il y trouve ses racines ne garantit pas qu’on puisse y accéder». Toute maladie, même la plus somatique, affecte le patient de manière unique. A fortiori la souffrance psychique ne peut trouver son sens et son dépassement que dans l’histoire singulière de la personne.

 

François Gonon conteste la prétention de certains neurobiologistes affirmant la supériorité de leur approche au prétexte qu’elle serait plus scientifique. Il reprend, pour le compte de la psychiatrie biologique, les recommandations de ceux qui dénoncent la « bulle génomique » : équilibre dans le financement de la recherche entre sciences biologiques et sciences humaines, respect d’une éthique de la communication scientifique tant de la part des chercheurs que des journalistes s’adressant au grand public.

Il lui semble que l’option anglo-saxonne « égalité des chances » est plus pathogène quant à la santé mentale et que les troubles mentaux ayant tendance à se transmettre d’une génération à l’autre, cela peut avoir des effets considérables à long terme. On ne peut donc, écrit-il, que souhaiter que le lien entre santé mentale et système démocratique fasse l’objet d’études systématiques.

En outre, son point de vue plaide en faveur du modèle démocratique favorisant l’égalité des places, puisque si « l’égalité, c’est la santé », une politique qui limite l’ampleur des inégalités sociales pourrait bien être à long terme « la meilleure manière de réaliser l’égalité des chances».

 

François Gonon conclue son article en militant pour une indépendance de la psychiatrie vis-à-vis de la neurologie, du moins tant que la neurobiologie ne la guidera pas plus dans sa démarche. Or, rien n’annonce des progrès majeurs en psychiatrie biologique pour les prochaines décennies.

Il plaide donc en faveur d’une recherche en neurosciences dont la créativité ne serait pas bridée par des objectifs thérapeutiques à court terme, pour une pratique psychiatrique nourrie par la recherche clinique et pour une démédicalisation de la souffrance psychique, compétences que les pays européens ont mieux su préserver que les Etats-Unis.

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La psychiatrie biologique : une bulle spéculative ? (résumé 1)

Publié le 28 Mars 2012 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

MiroirLa revue Esprit publie dans son numéro de novembre 2011 un article du neurobiologiste François Gonon, intitulé  : « La psychiatrie biologique : une bulle spéculative ? », à propos des recherches concernant la psychiatrie biologique et son cortège de faux espoirs et de questions essentielles. J’en propose un résumé, mais je recommande la lecture de son intégralité (une vingtaine de pages), consultable en accès libre à http://esprit.presse.fr/archive/review/article.php?code=36379&folder2

 

La psychiatrie biologique soutient que tous les troubles mentaux peuvent et doivent être compris comme  des maladies du cerveau. Certes, il existe des cas où des symptômes d’apparence psychiatrique ont des causes cérébrales identifiables et traitables grâce aux progrès de la neurobiologie, de l’imagerie cérébrale et de la neurochirurgie.

Mais peut-on en inférer que, bientôt, tous les troubles psychiatriques relèveront de la neurologie et seront traités en tant que tels ? Pour l’auteur de l’article, on peut en douter, compte tenu des incertitudes exprimées actuellement par les experts reconnus de la psychiatrie biologique dans les revues américaines les plus renommées. C’est le cas, par exemple, de Steven Hyman qui, dans un numéro d’octobre 2008 de Nature, écrit : « Aucune nouvelle cible pharmacologique, aucun mécanisme thérapeutique nouveau n’a été découvert depuis quarante ans. »

Mais, alors que l’origine de troubles comme la schizophrénie, la dépression ou la dépendance à l’alcool est un composé complexe associant biologie, psychologie et sociologie, il est remarquable de constater que pour le grand public, l’origine exclusivement neurobiologique de ces troubles est majoritairement admise. S’ajoute à cela la tendance de la psychiatrie américaine  à imposer sa conception étroitement neurobiologique des maladies mentales.

 

Avec son a-théorisme, la publication en 1980 du DSM-3 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) a rompu avec les classifications précédentes, afin d’améliorer les diagnostics et faire entrer la psychiatrie dans le champ de la médecine scientifique. À l’époque, cet espoir pouvait sembler raisonnable puisque certains traitements ayant fait leurs preuves montraient qu’on pouvait agir sur le fonctionnement cérébral à l’aide d’une chimie appropriée.

Aujourd’hui, l’espoir fait place au doute : dans un article publié le 12 février 2010 dans Science, on peut lire que les responsables de l’American Psychiatric Association (APA) reconnaissent qu’aucun indicateur biologique n’est suffisamment fiable pour mériter de figurer dans la version 5 du DSM. De surcroît, le NIMH, principal organisme américain de recherche en psychiatrie biologique, propose de financer des recherches en dehors du DSM puisque « la classification des troubles a entravé la recherche ».

Il en va de même pour les avancées concernant les médicaments psychotropes, tout aussi décevantes, selon la revue Nature Neuroscience.

L’insuccès est également au rendez-vous à propos de la schizophrénie où n’a pas été mis en évidence d’anomalie génétique ; idem pour le TDAH (déficit d’attention avec hyperactivité).

Le constat est général : les effets génétiques paraissent de plus en plus faibles et comme l'énonce le docteur Sonuga-Barke, l’un des leaders de la pédopsychiatrie anglaise, « même les défenseurs les plus acharnés d’une vision génétique déterministe revoient leurs conceptions et acceptent un rôle central de l’environnement dans le développement des troubles mentaux ». Seul, fait exception l’autisme où 5% des cas sont expliqués par des anomalies génétiques.

Reste un aspect, connu depuis longtemps : celui de l’héritabilité des troubles psychiatriques, plus fréquents dans certaines familles que dans d’autres. Mais une héritabilité élevée n’implique pas nécessairement la seule cause génétique, celle-ci pouvant interagir avec l’environnement.

Ces considérations ont conduit Rudolph Uher à distinguer entre des maladies très invalidantes, peu fréquentes et à forte composante génétique probable d’une part, et des troubles fréquents et à forte composante environnementale d’autre part.

 

De ces recherches, François Gonon déduit que, dans l’état actuel des connaissances, il semble illusoire d’espérer découvrir une cible moléculaire spécifiquement responsable des troubles fréquents.

Quant aux médicaments psychotropes découverts dans les années 1950-1960, s’ils  ont représenté un progrès majeur pour les troubles sévères, ils sont peu efficaces à long terme pour les troubles fréquents. Par exemple, le taux de rechute après un traitement antidépresseur est de 70%. Par contre, les psychothérapies sont considérées comme efficaces aux États-Unis, y compris celles se référant à la psychanalyse.

 

L’épigénétique, un nouvel axe de recherche de la psychiatrie biologique, est actuellement en plein essor. Il concerne les altérations de l’activité des gènes dues à des facteurs environnementaux. Par exemple, une maltraitance sévère dans l’enfance peut entraîner des modifications de l’activité génique profondes, durables et parfois transmissibles à la génération suivante. Dans un article de synthèse, plusieurs auteurs américains ont souligné que les études épigénétiques commençaient à révéler les bases biologiques de ce qui était connu depuis bien longtemps par les cliniciens : les expériences précoces conditionnent la santé mentale des adultes.

Revient ainsi sur le devant de la scène l’importance des facteurs de risque environnementaux des périodes pré et postnatale. En conséquence, les études épidémiologiques, qui ont mis en évidence les facteurs de risques sociaux et économiques, retrouvent du crédit. Il en va de même pour les actions préventives en direction des jeunes enfants et de leurs parents.

 

Suite du résumé dans quelques jours.

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Parler fait-il toujours du bien ?

Publié le 30 Juin 2011 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

La vulgarisation de la théorie psychanalytique a accrédité l’idée que la parole avait une valeur thérapeutique. Si c’est vrai dans la plupart des cas, il faut se garder de généraliser la conception selon laquelle parler fait du bien.

Soumettre un symptôme à un traitement par la parole n’est pas toujours indiqué : avec certains sujets, le traitement par la parole ne peut pas être uniquement conçu comme ce qui, par exemple, permettra de produire un dire à la place d’un agir ; il faudra trouver avec eux d’autres modes d’intervention que « faire parler ». Il faudra trouver d’autres modes de l’agir, du faire, d’autres actes qui ne dévastent pas le sujet.

Il en va ainsi de certains passages à l'acte qui ont ceci de particulier que, dans l’après-coup de ce qui s’est passé, celui ou celle qui a commis, par exemple, un acte violent raconte ce qui s’est passé comme s’il n’en avait pas été l’acteur et le sujet. Il ou elle en fait le récit sur le ton du détachement, sans en paraître affecté.

Détaché, il peut l’être quand la logique à l'œuvre dans son besoin d’agir consiste en une forme de séparation qui le fait passer dans le réel. Cette question clinique est développée par Alfredo Zenoni dans L’autre pratique clinique (éd. Erès). Il montre que, si aujourd'hui, nous relativisons les vertus thérapeutiques de la parole (que ce soit celle du sujet ou celle de l’intervenant), c'est grâce aux modifications apportées par Lacan dans son enseignement, dans le rapport entre le symbolique (la parole) et la jouissance.

Dans un premier temps de cet enseignement, « parler fait du bien » correspond à la thèse selon laquelle parler fait disparaître la jouissance. Puis cette thèse se transforme en une conception dans laquelle parler n’est pas distinct de jouir : parler et jouir ne sont pas séparés. Parler ne sert pas seulement à communiquer, mais fait jouir et fait souffrir.

Dans le passage à l’acte qui fait sortir le sujet de la scène symbolique et, du coup, le fait disparaître comme sujet, un moment de réel se produit. A. Zenoni fait alors l'hypothèse du passage à l'acte comme étant une forme de traitement sauvage, au forceps visant à obtenir une séparation d’avec la jouissance par des moyens réels. Ce que le sujet frappe dans l'autre quand il le cogne (et cela va au-delà de son image, de sa supposée ressemblance) est ce qui, en lui, est à la fois le plus intime et le plus étranger à lui-même, le point de lui-même étranger à toute nomination, à toute subjectivation.

Le passage à l'acte n'est pas un vouloir dire inconscient dont il faudrait déchiffrer la vérité ; il n'est pas destiné à être interprété puisqu'il constitue une sorte de conclusion, un irrévocable, tranché, hors refoulement, hors du registre du signifiant. Ce passage dans le réel est une culbute hors du discours commun.

Dans un abord très pragmatique, l’auteur indique qu'il est essentiel de prendre la mesure du registre où se situe la séparation  pour savoir s'il est judicieux de déranger les défenses ou s'il est préférable de les stabiliser et les soutenir.

Il convient donc de rester vigilant : en faisant parler le sujet du contexte du passage à l'acte, en lui demandant de parler de lui en profondeur, en interprétant ses dires, en suscitant la recherche de significations, on peut, sans y prendre garde, l’acculer à un moment de séparation et le pousser à réaliser cette implication dans le registre du réel, à la "réelliser". Les exemples sont nombreux où, en institution, des intervenants se font violenter à la suite d’une interprétation reçue comme malveillante.

Sont donc à relativiser les projets à visée soignante qui militent en faveur des vertus de l'accès à un travail d'élaboration psychique c'est-à-dire un travail privilégiant l'usage thérapeutique de la parole.

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Apprendre à vivre séparé

Publié le 21 Juin 2011 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution


Pour quiconque exerce son art en institution en tenant compte de l’hypothèse de l’inconscient, un livre fait référence : L’autre pratique clinique, d'Alfredo ZENONI, publié en mars 2009 aux éditions Érès.

Il milite en faveur d’une pratique institutionnelle résultant moins d’une addition de disciplines différentes que d’une conjonction de ces disciplines. Ceci implique le choix d’une certaine dé-spécialisation au profit d’une ouverture à la rencontre avec le patient, non dépendante de la formation universitaire et professionnelle des intervenants.

Le traitement des phénomènes cliniques auxquels nous avons affaire et qui, pour la plupart, touchent au lien à l’Autre, n’est jamais indépendant du contexte relationnel dans lequel il se déroule. Il ne suffit pas d’appliquer des techniques, encore faut-il que nous déployions à l’égard du sujet une attitude, une présence, un tact tenant compte de ses particularités voire de sa singularité.

De ce positionnement de l’intervenant, Alfredo Zenoni dit qu’il consiste à se faire partenaire d’un lien. Sa construction implique autant l’intégration que la séparation.

Or, si la famille est le lieu où se nouent les premiers liens fondamentaux pour la vie d’un sujet, elle est aussi l’endroit où l’on apprend à vivre séparé. Mais, quand l’équilibre entre intégration et séparation est menacé ou trop problématique, le recours à un accompagnement assuré par une institution de soin ou éducative peut produire une modalité de lien nouvelle. Celle-ci traite ce qu’un défaut de séparation peut causer comme difficultés et comme symptômes.

A quelle séparation le sujet a-t-il à consentir  et comment obtenir son consentement? Zenoni l’énonce clairement : il revient aux intervenants à adopter une attitude qui rende acceptable par le sujet une certaine séparation d’avec son être d’objet précieux de l’Autre, condition pour l’accès à un lien social plus vivable.

C’est le nerf du travail thérapeutique : nous faire partenaire d’un lien dans lequel le sujet ne s’esquinte pas à être l’objet de l’Autre, dans lequel il soit possible de concilier le fait d’être unique et le fait d’être membre d’un groupe, condition pour qu’une vie ensemble soit réalisable. 

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Éducateur quelconque

Publié le 16 Juin 2011 par Jean Mirguet dans Clinique et pratique en institution

Pls

Dans une allocution consacrée aux psychoses de l’enfant[1], Lacan termine son intervention par cette question : « Quelle joie trouvons-nous dans ce qui fait notre travail ? ». Autant dire que, pour lui, une pratique en institution avec les enfants psychotiques vaut son poids d’or dans la mesure où elle interroge le rapport de chacun à la liberté, à la ségrégation et à la jouissance. De plus, la clinique des psychoses chez l’enfant donne accès à une éthique, celle de la psychanalyse.

 

« Éducateur quelconque » : cette expression, forgée par Virginio Baio, désigne, non une identité professionnelle ou un statut, mais une position qu’il s’agit d’occuper auprès des enfants. Pour que ceux-ci puissent élaborer les solutions qu’ils inventent, il nous faut être là, présents, mais pas de n’importe quelle façon.

Être dans la position de l’éducateur quelconque, c’est pouvoir ne pas être préoccupé par le souhait d’être quelqu’un, par des idéaux éducatifs, pédagogiques ou thérapeutiques. C’est une manière de se distraire de soi-même en laissant tomber les insignes que nous nous attribuons pour être reconnus.

Autrement dit, la position de l’éducateur quelconque implique une mise entre parenthèses de notre position subjective et de notre fantasme qui, souvent, consiste en un vouloir s’occuper des enfants, ce contre quoi les enfants psychotiques se défendent avec force.

Donc, fonctionner dans la position de l’éducateur quelconque constitue la condition (c’est du moins la solution trouvée par les collègues engagés dans la pratique à plusieurs) nécessaire pour laisser une place au travail de l’enfant.

Cela n’est pas facile car ça implique une destitution, celle de la position de savoir dans laquelle on croit se trouver. Se situer dans une position de non-savoir n’est pas se situer dans une position d’ignorance : ce serait même plutôt l’inverse car le non-savoir est aussi bien un savoir, celui par exemple de savoir faire une offre vide, savoir créer du manque, savoir se taire, savoir jouer de l’équivoque, savoir ne pas s’occuper des enfants.



[1] J. Lacan, « Allocution sur les psychoses de l’enfant », Autres écrits, Seuil, 2001.

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